患者姓名：刘某某，男性，41岁，初诊时间：2024年04月16日

主诉：车外伤致左侧胸胁部疼痛9天。

病史：9天前因车祸致左侧胸胁部疼痛，转侧或咳嗽时疼痛加剧。无恶寒发热，肢体麻木、无力，无言语障碍、二便失禁。门诊拟：“左侧T6-10肋骨骨折”收住入院。辰下：左侧胸胁部疼痛，痛有定处，痛处拒按，转侧及咳嗽痛甚，伴胸闷咳嗽，口苦口干，心烦不寐，大便不通。

辅助检查：2024.04.06胸部CT示：左侧T6-10后肋多发骨折。

专科查体：舌淡有紫气，苔白，脉细弦滑。胸廓对称无畸形，局部皮肤完整，双呼呼吸运动对称，无连枷胸，左侧第6-10后肋压痛，胸廓挤压试验（+），肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。四肢肌力、肌张力正常，根性征（-）。

中医证属：骨折病（气滞血瘀，痰浊痹阻）

治则：行气活血，除痰化瘀

方拟：瓜蒌枳壳二陈汤加减

瓜蒌20g  枳壳15g  法半夏20g  陈皮10g  青皮10g

桔梗10g  茯苓15g  炙甘草6g  合欢皮15g  紫苑20g       

5剂，日1剂，水煎早晚温服。

二诊：2024年04月23日。药后胁肋部疼痛减轻，大便通，仍感心烦多梦。舌淡有紫气，苔白，脉沉细。守方加川楝子10g，骨碎补15，瓜蒌量改为15g，续服5剂，日1剂，水煎早晚温服。

三诊：2024年4月30日。药后胁肋部疼痛明显减轻，仍心烦寐差，舌淡紫，苔腻，脉细弦滑。守方加黄芩10g，竹茹6g,夏枯草15，续服5剂。

四诊：2024.05.07。患者诉不寐，心烦口苦，胁肋部疼痛较前改善，舌淡紫，苔腻微黄，脉弦滑。证属痰热内扰，改方温胆汤加减，具体处方如下：竹茹10 法半夏15 枳实6 陈皮10 炙甘草6 茯苓15 合欢皮15 珍珠母30，x5剂，日一剂，水煎早晚分服。2024.05.12电话回访，患者诸证悉除。

按语：患者车祸外伤以致骨折筋伤，气血运行不畅，“气伤痛，行伤肿”故伤处疼痛。内伤气滞，肺气失宣，痰浊停留，气为痰阻，胸阳痹阻，则致胸闷咳嗽；肺失宣降，则津液不能下达，则大便不通，金克木，则肝火上炎，则不寐口苦。其舌淡有紫气，苔白，脉细弦滑为气滞血瘀，痰浊痹阻之证，治以行气活血，除痰化瘀，方投瓜蒌枳壳二陈汤加减。

方中重用瓜蒌润肺化痰，能泻“肺火，止一切血”利气宽胸。二陈汤理气健脾，燥湿化痰，桔梗、枳壳一升一降、行气宽胸,气行则血行,青陈皮合用以加强行气止痛之功。《本草汇言》曰：合欢皮，甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也。……味甘气平，主和缓心气，心气和缓，则神明自畅而欢乐无忧。故加合欢皮解郁安神，活血消肿。《药品化义》曰：紫菀，味甘而带苦，性凉而体润，恰合肺部血分。因其体润，善能滋肾，盖肾主二便，以此润大便燥结，利小便短赤，开发阴阳，宣通壅滞，大有神功。综合本方,行气与补气相合,化痰与健脾兼顾,使气行瘀化痰除,则诸症可愈。

二诊患者诸症悉减，守方加川楝子疏肝行气，骨碎补活血通经，疗伤止痛，续筋接骨。三诊患者仍感心烦寐差，加黄芩清上中焦湿热，加竹茹清热除烦，合半夏、枳实、茯苓、陈皮、枳壳、甘草有温胆汤之意；加夏枯草，合法半夏有“半夏枯草汤”之意，既能清肝火又能安神，两药相配，阴平阳秘。四诊患者心烦不寐，结合舌脉，证属痰热内扰之证，遂改方温胆汤加减；《绛雪园古方选注》中关于温胆汤注解如下：“温胆汤，隔腑求治之方也。热入足少阳之本，胆气横逆，移于胃而为呕，苦不眠，乃治手少阳三焦，欲其旁通胆气，退热为温，而成不寒不燥之体，非以胆寒而温之也。用二陈专和中焦胃气，复以竹茹清上焦之热，枳实泄下焦之热。治三焦而不及于胆者，以胆为生气所从出，不得以苦寒直伤之也。命之曰温，无过泄之戒辞”。

陈某某，女，50岁，初诊2024.3.20 住院号：00198837

主诉：反复双肩关节疼痛，活动受限半年。

病史：患者诉缘于半年前无明显诱因出双肩关节疼痛，以右肩为甚，活动受限，夜间明显，天气变化加重，无肢端麻木，无头晕头痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，无潮热盗汗，未行规律诊治。今患者仍感双肩关节疼痛，为进一步诊治，遂就诊我院，查右肩正位+冈上肌出口位：右肩关节轻度退行性变。右肩关节磁共振示：1、右侧肱骨头大结节局部小囊变；2、右冈上肌腱损伤；3、考虑右侧肩周炎改变，请结合临床及相关检查；4、右肩关节及周围部分滑囊少量积液。门诊查体、阅片拟：“中医诊断：肩痹(肝郁脾虚，痰湿阻络证)；西医诊断:1、双肩关节周围炎；2、右冈上肌腱损伤”收住入院。辰下症见:双肩关节疼痛，活动不利，夜间明显，无恶寒发热，无潮热盗汗，纳可寐差，二便自调。

西医诊断：双肩关节周围炎；右冈上肌腱损伤

中医诊断：肩痹(肝郁脾虚，痰湿阻络证)

入院处理：完善相关检查，患者于2024年3月2日在手术室全麻下行“右肩关节周围炎手法+小针刀松解术”，具体操作如下：1、患者麻醉生效后取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌治疗巾。2、选取右肩喙突外侧缘、肩峰前下缘、大小结节、胸大肌在肱骨侧止面分别置入小针刀，行垂直切割、纵向铲剥等针刀手法操作后，依次拔出小针刀，并将倍他米松注射液(按2%利多卡因2ml、注射用水3m1、他米松0.5ml)行上述小针刀操作点局部封闭治疗，肩关节腔内注射玻璃酸钠1支后，无菌敷贴覆盖针眼，改左侧卧位，予以右肩后外侧及肩胛区消毒，于肩峰后外侧角下缘及大小圆肌止面依前法行小针刀松解，出针后，无菌敷贴覆盖针眼。3、予以右肩依次行前屈、外展、内收、后、内旋、外旋等方向被动活动松解肩关节，见肩关节松解到正常范围后，将右肩外展45°悬吊制动。4、术毕安返病房。

二诊：3月26日，术后患者右肩疼痛较前减轻，活动时及夜间仍感疼痛不适，舌质红，苔白腻，脉弦滑，按中医辨证属肝郁脾虚，痰湿阻络，治则平肝散风、祛痰通络为主，予以傅青主“肩凝方”加减，具体方药如下:

当归12g 白芍20g 陈皮10g 北柴胡10g 羌活10g 秦艽10g 炒芥子10g 黑顺片 3g 黄芪30g 桂枝10g 全蝎3g 蜈蚣1只；水煎温服，日一剂，X3剂。早晚饭后40分钟温服。

三诊：4月1日，患者复诊，症状大减，守上方续7剂。

苏寅老师分析：肩周炎是指肩关节功能活动障碍,上肢不能抬举。又称肩凝、冻结肩、肩漏风、老年肩等，早在《灵枢·经脉》中就有“肩不举”的记载,《针灸甲乙经》称为“肩不举”、“手臂不可上头”,《金匮要略》中称为“但臂不遂”。肩不举与肩痛往往同时出现,因肩痛而导致肩关节活动障碍,甚至上肢不能抬举,如治愈其肩痛则肩不举一症也随之而愈。

1、小针刀将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，把两种器械的治疗作用有机结合在一起，发挥针和刀的双重治疗作用。小针刀集中刀和针的双重作用，通过刀的剥离，可以松解局部粘连组织，松解肌肉、神经、血管的卡压，使局部血液循环得以改善，降低致痛物质浓度，消除局部无菌性炎症反应，使疼痛迅速缓解。小针刀疗法具有剥离粘连、疏通组织、流畅气血、刮除疤痕、松解肌肉、解痉镇痛之功效，从而迅速恢复运动系统、器官组织的动态平衡，与中医“不通则痛，通则不痛”的理论相吻合。在采用小针刀治疗本病时，选好适应症、找准疼痛点是提高疗效的关键所在。

2、《傅山男科》：“肩臂痛，手经病，肝气郁、平肝散风，祛痰通络为治”。此手经之病，肝气之郁也。盖肝气一舒诸痛自愈，不可头痛救头，足痛救足也。  

苏寅老师认为肩臂乃手少阳、手阳明二经所过，肝气郁则木来克土，脾主四肢，脾气虚则痰湿内生，流于关节，故肢体为病。此方妙在用白芍为君，以平肝木，不来侮胃，而羌活、柴胡又去风直走手经之上，秦艽亦是风药而兼攻邪，邪自退出，陈皮、炒芥子祛痰圣药，风邪去而痰不留，无经不达而其痛如失也。