张某，男，40岁，初诊时间:2024年6月13日

主诉：外伤致右小腿肿痛18天。

现病史：缘于患者18天前右小腿外伤，疼痛、功能受限，伤时未重视，未及时就诊，6天时因疼痛未能缓解就诊于宁德市人民医院，查血常规、D-二聚体未见明显异常，右小腿动、静脉彩超检查未见血栓形成，MRI示：右胫腓骨挫伤，小腿三头肌损伤。住院后予以卧床，抬高患肢，给美洛西林、地塞米素、甘露醇、血塞通等药联合静点6天，未见明显好转，遂转诊我院。询其未有其他病史。辰下：右小腿后侧肿胀、压痛明显，活动受限，足背动脉搏动良好,舌红，苔黄腻，脉滑。

中医诊断：肿痛（瘀水互结证）。

西医诊断：右小腿软组织损伤。

治宜：清热化湿， 化瘀通络。

处方：三妙散合防己茯苓汤加减。

方药：薏苡仁30g，浙贝母10g，木瓜15g，茯苓10g，川牛膝10g，黄芪30g，桂枝6g，当归10g，炙甘草5g。7剂，水煎分服，日1剂。

二诊：服药后右小腿后侧肿胀、压痛明显减轻，舌淡苔薄腻微黄，脉较以前有力。湿热已减，上方薏苡仁改为15g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：右小腿后侧肿胀、压痛基本消失。

按语：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。” 后世医家多认为“血不利”是指血瘀。但也有医家认为“血不利”为阳气不足而致血液运行不畅，还应有血虚、血寒之意。苏寅教授认为“血不利则为水”是指瘀血形成，阻滞气机，气化不利，津液运行失常导致水液潴留，是水液代谢过程中除脏腑、三焦功能失调外的又一重要理论。

苏寅老师指出“血不利则为水”的学术思想在骨科临床应用广泛，临证之时当注意以下几点：其一，要紧紧抓住血瘀和水肿这两个主证。中医瘀血的外延远远大于现代医学的血栓，如用现代医学手段不能检测到的瘀血的体征，比如血栓，也不能排除中医血瘀的存在。水肿可见于皮下，也可存在于肌肉组织间，未必均见凹陷性水肿。其二，由于“气、血、水三者，病常相因 (何梦瑶《医碥·肿胀》) ”，在化瘀利水之时，当兼顾气分，会使疗效弥彰。此案例用三妙散合防己茯苓汤加减即使用了利水以化瘀这一方法，消除了疼痛和肿胀。其四， 应用现代医学的药物，无可厚非，但应切记西医的脱水剂代替不了中医的化湿药；西医的抗凝剂也代替不了中医的活血药。