患者：林某，女，480岁。初诊时间:2024年12月18日

主  诉：腰扭伤疼痛12天。

现病史：患者12天前用锄头耕地时因用力不当造成腰扭伤，当时即出现腰部疼痛症状，活动时加重，无下肢放射痛，无下肢麻木无力，无间歇性跛行，无大小便失禁。辰下：腰部疼痛，纳可，神清，二便正常。既往史：既往体健，平时劳累后常有腰酸痛。

查体：舌淡苔白边有齿痕，脉细弱。脊柱居中，腰平直，活动度前屈60°，后伸20°，直腿抬高试验阴性，屈膝屈髋试验阴性，“4”字试验阴性，双下肢肌力、感觉、反射正常，腰部肌紧张度高，左髂嵴内侧腰5棘旁压痛，腰棘突压痛不明显，梨状肌无压痛。

辅助检查：腰椎CT示：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间盘髓核左后突出，L5-S1椎间盘向后突出，均未压迫神经根。

中医诊断：腰痛病

中医证候：瘀血阻滞       

西医诊断：急性腰扭伤

治法：活血化瘀，补肾强筋

方选：壮腰通络汤

方药：独活15g 穿山龙15g 川芎10g 熟地15g 当归15g 狗脊30g 土鳖虫10g 桑寄生30g 桃仁10g 北柴胡10g

上方每次加水500ml，水煎每次30分钟，共两次，去渣滓取药汁400ml，分早晚服，连续6剂。

另嘱患者严格卧床休息。

二诊：患者症状减轻，舌淡边齿痕，脉细弱，予原方去柴胡加附子6g，肉桂6g，服法同上，共6剂。

三诊：腰痛基本消失，舌脉同前，予补肾强筋汤加附子9g、肉桂6g。

组成：盐补骨脂10g 巴戟天15g 狗脊30g 续断10g 淫羊藿15g 盐杜仲10g 当归10g 穿山龙15g 枸杞10g 熟地15g 桑寄生30g 附子9g 肉桂6g

服法同上，共6剂。

按语：腰痛病是临床非常常见的疾病，早在《内经》中就明确有腰痛的名称，《灵枢·经脉》曰：“足少阴之别，名曰大钟，当踝后绕跟，别走太阳。……实则闭癃，虚则腰痛，取之所别也。”中医认为，腰痛主要与感受外邪，跌扑损伤和劳欲太过等因素有关，感受风寒，或坐卧湿地，或长期从事较重的体力劳动，或腰部闪挫撞击伤未完全恢复，均可导致腰部经络气血阻滞，不通则痛。素体禀赋不足，或年老精血亏衰，或房劳过度，损伤肾气，“腰为肾之府”，腰部脉络失于温煦、濡养，可致腰痛，如《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰”，明确指出肾虚是腰痛的病因之一。《素问·六元正纪大论》云：“房室劳伤，肾虚腰痛者，是阳气虚弱不能运动故也。” 阐述了肾虚腰痛的发病机理。从经脉循行上看，主要归于足太阳膀胱经、少阳经、督脉、带脉和肾经。故腰脊部经脉、经筋、络脉的不通和失荣是腰痛的主要病机。一般主要把腰痛分为：寒湿腰痛、瘀血腰痛和肾虚腰痛。

余庆阳老师分析：本患者腰痛属于虚实夹杂证，既有腰部扭伤而引起的血瘀证，又有肾阳不足的肾虚证。既有瘀血阻滞的不通则痛，也有肾阳失于温煦的不荣而痛。《丹溪心法·腰痛》指出：“腰痛在湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”。《脉因症治·腰痛》曰：“瘀血，因用力过多，堕坠折肭，瘀血不行。” 《张氏医通》云：“其有风寒湿热散挫瘀血滞气痰积，皆为标病。而肾虚则其本也”。《医学心悟》云：“腰痛，有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也。肾虚，其本也。” 《丹台玉案》曰：“有瘀血腰痛者，因跌扑坠堕伤及”，说明瘀血腰痛的病理基础为“跌扑坠堕伤及。”

本患者前期主要为瘀血实证，故予壮腰通络汤活血化瘀，急则治标，同时配伍壮腰强肾之品以治其本；到腰痛后期，主要矛盾又转为肾阳不足无以温煦腰府的肾虚腰痛。故予补肾强筋汤合附子肉桂温补肾阳，散寒通络。临床上，应根据患者病情，灵活施治，方能效若桴鼓。