患者姓名：蔡某，女性，88岁，初诊时间：2025年01月19日

主诉：摔伤至腰背部疼痛2天。

病史：2天前因摔伤致腰背部疼痛，转侧不利。无恶寒发热，肢体麻木、无力，无言语障碍、二便失禁。门诊拟：“T12椎体疏松性骨折”收住入院。辰下：腰痛如折，痛有定处，痛处拒按，转侧不利，伴口干欲饮，心烦寐差，溲溺短赤，大便未解。

既往史：“高血压病、阿尔兹海默症”病史。

辅助检查：2025.01.20腰椎MRI示：T12椎体压缩性骨折

专科查体：颧红神疲，声低懒言。舌红，少苔，苔根黄腻，脉细滑数尺沉。胸腰椎侧弯畸形，T12棘突压痛、叩击痛（+），四肢肌力、肌张力正常，根性征（-）。

中医证属：骨折病 （肝肾亏虚，水热互结）

治则：补益肝肾，育阴清热，利水通络

方拟：猪苓汤合二至丸加味

猪苓15g  茯苓15g  泽泻10g  阿胶10g(烊化)  

滑石15g  女贞子15g  旱莲草10g  酒狗脊10g  怀牛膝10g     

5剂，日1剂，水煎早晚温服。

二诊：2025年1月26日。药后腰痛减，伴头晕，口干，纳少，眠浅易醒，溲溺，大便量少、3-4次/日。舌红降有裂纹，少苔，腻苔已化，脉细弦数尺沉。证属阴虚阳亢，治以滋阴潜阳，清热利水，方投：知柏济生肾气丸加味

知母10g    黄柏6g     熟地黄20g    山萸肉15g   

山药15g    牡丹皮15g  茯苓15g      泽泻10g  

车前子20g  石斛10g  鳖甲15g（先煎 ）

5剂，日1剂，水煎早晚温服。

三诊：2025年2月5日。药后腰痛减，溲频次减少，近日大便赤白利、日行十余次，肛周红。舌红裂纹渐少，少苔，脉象细数尺沉。证属阴虚利，治以清热解毒，养血滋阴，方投：白头翁加甘草阿胶汤加味。

白头翁15g   黄连3g   黄柏6g   秦皮10g   甘草6g  

阿胶12g（烊化）  茯苓15g  桂枝6g  

3剂，日3次，水煎服。药后下痢止，肛周红已退。腰痛减，舌红裂渐少、少苔、脉细小数尺沉。诸证已减，缓则治其本，改予知柏地黄丸，每日早晚各服10g，配合西药抗骨质疏松治疗。

按语：《素问•痿论》指出“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。本案患者女性，年近九旬。肾水衰耗，水不胜火，精亏髓空，发为骨痿。加之跌扑损伤，积瘀于腰背部，痛有定处。阴虚生内热，热盛伤阴，水热互结，膀胱气化不利，则渴欲饮水，小便不利。少阴病热化，水气凌心，则心烦寐差。老年性骨折病，多在骨质疏松的基础上，或受到轻微外伤即出现病理性骨折。就骨质疏松而言是“痿”，以痛而言属“痹”，本痿标痹，本虚标实。石氏伤科治疗老人骨折经验，先理其虚，待虚损得复，始攻其瘀，而不是按通常所说的三期治疗，先攻、继和、后补。可见，老年骨折为本虚标实之证，以肾虚为本，早期应当重视加用补益肝肾之品以固本。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”《伤寒论注》：五味润下之品，为少阴枢机之剂，猪苓，阿胶黑色通肾，理少阴之本也；茯苓，滑石白色通肺，滋少阴之源；泽泻，阿胶咸先入肾，壮少阴之本；二苓，滑石淡渗膀胱，利少阴之用，故能升水降火，有治阴和阳，调理三焦之妙。猪苓汤治疗少阴热结，利水复以滑窍育阴，是通而利者也。盖热邪壅闭劫阴，取滑石利三焦，泄热、救阴、淡渗之剂，唯恐重亡其阴，取阿胶即从利水中育阴，是以滋养无形以有形也。合女贞子、旱莲草取二至丸共奏滋补肾阴，敛降相火。更加狗脊，牛膝既能补肝肾、强筋骨，又有逐瘀通经、引血下行之功效。综观全方，水气去，邪热清，阴液复，以淡渗为主，清热养阴为辅，以补肝肾为本，利水不伤阴，滋阴不敛邪。

二诊患者有头晕之症，舌质红降、有裂纹，脉细弦数尺沉，证属阴虚阳亢。知柏济生肾气丸为济生肾气丸演化而成。“善补阴者，必于阳中求阴”，本案患者以阴虚为主，病情迁延至此，阳又偏亢，故去肉桂、附子，加知母、黄柏滋阴清热以固护阴液，鳖甲滋阴潜阳，使得浮阳入里，神安则寐安痛减。重用车前子，配伍牛膝，通因通用以利小便，利水消肿以止痹痛，古人云车前子有“强阴益精”之功，石斛擅养阴除痹。诸药合，奏滋阴潜阳，清热通利，除痹止痛之功。

三诊时腰背部痛有好转，火热内炽，阴虚未复，夹湿热下注，成阴虚利。急则治其标，投以白头翁加甘草阿胶汤加味。原方出自《金匮要略》，用治妇人产后下利虚极。今重用阿胶，和中补虚，既止阴虚之痢，又防苦寒之品伤阴。加入少量桂枝以通阳，利前阴实后阴，本方中苦寒药物偏多，起寒热并用之效。更加茯苓健脾渗湿，宁心安神，《长沙药解》中记载味甘，气平，入足阳明胃、足太阴脾、足少阴肾、足太阳膀胱经。利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满。除汗下之烦躁，止水饮之燥渴，淋癃泄痢之神品，崩漏遗带之妙药，气鼓与水胀皆灵，反胃共噎膈俱效，功标百病，效著千方。嘱患者日服三次，中病即止，则无伤阴之虞。辅以西药抗骨质疏松治疗以增加骨量、改善骨质，同时当辅以适当的功能锻炼，从而获得更佳的远期疗效。

本案患者以肾虚为本，首诊阴虚火旺、水热互结，二诊阴虚阳亢，三诊阴虚湿热下注，以阴虚贯穿整个病机，然治病必求于本，以滋阴清热补肾为根主，将石氏伤科治疗老人骨折经验，先理其虚，待虚损得复，始攻其瘀为指导原则，标本兼治。