缪晓晖  苏寅

“水气”最早见于《内经》，《金匮要略》将水气病专篇论述，并创立了一套相应的方剂。《金匮要略》之水气病篇叙述了水气病病机、辨证和治疗，指出其形成主要是阳气衰微，水停不化。因而泛滥全身，与肺、脾、肾三脏有着亲密联络，而与三焦、膀胱亦有不可分割关系。并依据水气病不一样脉症和原因，提出了风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型，继又依据水气病形成内脏根源，叙述了五脏水临床特征。治疗上提出了“腰以下肿，当利小便”、“腰以上肿，当发汗”和“可下之”三大标准，对于指导临床实践价值极大。  

利小便：《水气病篇》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”一般水气病患者，若见腰以下肿，因腰以下为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。利小便虽然是治疗水气病的很重要的方法，但是《水气病篇》中却没有使用单纯利小便的方剂，所以我们一定要明确辩证，利小便与其他方法配合使用，方能达到良好的效果。《水气病篇》27条指出:“厥而皮水者，蒲灰散主之”。此乃水湿停聚，湿热内壅，阳气阻隔，不达四肢所致的手足厥冷，故治疗用蒲灰散清利湿热，通利小便，小便通利，水肿消除，厥冷之症得以解除。体现了叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。

发汗：《水气病篇》有“腰以上肿，当发汗乃愈。”若见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。发汗所治之水气病，是由外感邪气侵袭上焦肺卫，肺卫郁闭，不能“通调水道，下输膀胱”，水气不行，留滞而泛溢肌肤所致。故主要用于治疗风水，皮水也可用之。发汗能宣通肺气，肺气得以宣通，则水道通调。小便也就会由此而通畅，这就是“提壶揭盖”法的集中体现。《水气病篇》22条指出:“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。此处为水泛肌表，表卫气虚不固所致的风水病，故治疗用防己黄芪汤益气固表，利水除湿，本方仍属发汗之剂，是在益气固表、调和营卫的基础上使卫阳振奋、风水顺势得以解。《水气病篇》23条指出:“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴,续自汗出，无大热，越婢汤主之。”此处为风水挟热的证治，为风邪在表、水气泛滥已有化热趋势，故治疗用越婢汤散邪清热，发越水气，《水气病篇》24条指出:“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。”此处为脾虚水液留滞于肌肤，治疗用防己茯苓汤通阳华气，分消水湿。《水气病篇》25条指出:“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。"波水夹热，用越婢加术汤发散水气，兼清郁热，皮水无里热而欲发汗，则用甘草麻黄汤宜散水气。《水气病篇》26指出:“水之为病，其脉沉小，属少阴:浮者为风。无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宣杏子汤。”此处正水肾阳不足而脉象沉细，故选择麻黄附子汤温经助阳发汗:风水病证脉浮说明邪在表，其水与肺有关，等肺受其邪，通调失职所致，其肿偏于上，故用杏子汤宣肺散邪。

攻下逐水：《水气病篇》24条指出:“夫水病人，目下有卧斜，而目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。"邪盛而正不虚，水气太盛不能用利小便和汗法除去，且水肿明显，尤其是腹水增多，故可以攻下逐水之法治疗，虽然《水气病篇》中只提出了治法，但没有相应的方药予以治疗，可以参考《饮嗽病》的十枣汤、己椒苈黄丸等，也可以参考后世医家的神佑丸、舟车丸等。但值得注意的是运用攻下逐水法的时候一定要注意患者正气是否能够耐受攻伐，还有就是要出现水停较重的患者才能使用。

以上三法是水气病治标的方法，属祛邪法，虽然仲景强调祛邪在水气病的治疗中占有很大的作用，但其在祛邪的同时也考虑到正气一面，如在祛邪的同时也采用了一些健脾、温肾等扶正方法，使祛邪不伤正气,如发汗法中用温经发汗、益气固表:除湿利水中健脾利水:攻下中以大枣缓和药胜等方法。当然了，根据中医急则治其标，缓则治其本的治疗原则,当我们临床上遇到风水病人时，又当认真思考,给予正确的治疗方法。