患者姓名：王某某，女性，75岁，初诊时间：2024年08月06日

主诉：颈项部2年余，加剧伴左肩胛部疼痛10+天。

现病史：反复颈项部2年余，疼痛以酸痛为主，喜按喜揉，遇劳更甚，卧则减轻，不规律服用止痛药，疗效不佳。10+天前无明显诱因颈项部疼痛加剧，伴左肩胛部疼痛。辰下：颈项、左肩胛部疼痛，疼痛以酸胀痛为主，喜按喜揉，口干夜甚，口稍苦，纳可，寐差，大便干。舌偏红，小裂纹，苔黄干，左关脉弦，尺脉沉。

辅助检查：颈椎动力位片提示颈椎病。

专科查体：颈椎生理曲度，颈椎活动度，C3-C6棘间及左侧椎旁压痛，左肩胛骨内侧压痛，压颈试验（+），臂丛牵拉试验左（+）右（-），霍夫曼征（-），双上肢肌力、皮感、血运正常。

中医诊断：颈痹证（肾虚肝郁，郁热伤阴，筋骨失养）

西医诊断：神经根型颈椎病

治法：滋肾蠲痹，清肝疏肝，敛阳养阴

方药：滋水清肝饮加减

熟地黄20g   生地黄20g   山茱萸15g    山药15g

茯苓15g     泽泻10g     牡丹皮10g    柴胡15g

白芍20g     炒栀子10g   当归10g     酸枣仁20g

姜半夏12g   夏枯草15g   合欢皮10g。

7剂，日1剂，早晚水煎温服。

二诊（2024.08.13）：药后口干，寐改善，便稍干，但颈项部酸痛伴左上肢放射性麻痛。舌略红，小裂纹，苔黄干，左关脉弦，尺脉沉。守上方，去半夏、夏枯草、合欢皮，加地龙12g 、水蛭10g、桑枝30g，3剂，日1剂，早晚水煎温服。

三诊（2024.08.20）：药后，症状大减，颈项部酸痛，偶有左上肢麻木，纳寐可，二便调。舌淡红，小裂，苔根黄微腻，脉左小弦，尺脉弱。续上方7剂。后续以知柏地黄丸巩固善后。

按语：本案患者年届古稀，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，经络失荣，则筋挛项强，发为“颈痹”。加之木失水养，肝木失柔，郁热伤阴，阴虚生内热，故见气郁内热之象。法当滋肾蠲痹，清肝疏肝，敛阳养阴。投以“滋水清肝饮”加减。方中“三补三泻”达六味地黄丸滋肾水、清相火之效，其中生、熟地等量配伍，补中有清，滋而不腻。柴胡之用，其意一合栀子、丹皮、当归、白芍，取“丹栀逍遥散”之意；二合半夏，取“小柴胡汤”之意；功可疏肝解郁、养血清热，“盖肝气一舒，诸痛自愈”。半夏配枯草，仿“半夏秝米汤”，既取“降其气所以敛其阳”之理，又取二药合阳养阴之功，合酸枣仁、合欢皮之解郁安神。则阳入于阴则寐，神安则痛减。二诊时，患者口干、寐差、便干改善，但颈项酸痛伴左肩臂放射性麻痛，结合舌脉，此乃本虚标实之证，肝肾虚损是本虚，风寒湿夹痰瘀滞筋脉为标实，拟以补虚逐痹法。夜寐转佳，故去半夏、枯草、合欢皮，加用血肉有情之虫类药地龙、蜈蚣，搜剔开玄，蠲痹通络。重用桑枝养筋透络，祛风湿而利关节；同时可引诸药上行直达病所。全方，通补兼施，标本兼治，益肾蠲痹。三诊时药既奏效，毋庸更张，黄腻苔未化净，后续以知柏六味地黄丸善后。