刘某，女，60岁，初诊时间:2024年08月12日

主诉及现病史：缘于1年过度劳累后出现颈项疼痛，以酸痛、窜痛为主，无双上肢麻木，无双足踩棉花感，罹患以来常因情志不遂而疼痛加剧。4个月前感颈项疼痛加剧伴头晕，口服药物、卧床休息未见缓解。辰下：颈项酸胀强几、窜走肩胛，伴头晕，平素心烦，难寐易醒，口干口苦，纳少，大便3-4天一行。

查体：舌淡红边有齿痕、苔薄微黄、脉弦滑。颈椎生理曲度，颈椎活动受限，右侧头半棘肌止点、前斜角肌压痛，C2右侧横突压痛，C3-C6棘间及椎旁压痛，压颈试验（+），臂丛牵拉试验（-），霍夫曼征（-），双上肢肌力、皮感、血运正常。

中医诊断：项痹病（肝郁脾虚）

西医诊断：混合型颈椎病（颈型、交感型）

治法：和解肝脾，安神定志

方选：柴胡加龙骨牡蛎汤加减

处方：北柴胡15g、桂枝12g、黄芩12g、法半夏15g、大枣10g、党参15g、炙甘草6g、龙骨30g、牡蛎30g、大黄6g（后入）、茯苓15g、葛根10g。5剂，日1剂，水煎日2服。

二诊(2024.08.19)药后颈项酸胀强几大减，大便畅，夜寐转佳。守方续进7剂。

随访：颈项痛除，大便自畅，夜寐安然。嘱其畅情志，精神内守，方可病从安来。

按语：《黄帝内经》云：“百病生于气”，患者年六旬，情志不遂，肝气郁则木来克土，脾气虚则痰湿内生，流于肌肉、关节，湿滞经脉则发为项痹。肝气郁结，郁而化火生风，夹痰上扰，阻遏清阳则头晕，情志激动，肝阳升滕辄发；肝木乘土，纳运失常则纳少。郁而化火上炎则心烦、口干且苦。肝气怫郁，则寐差。魄门亦为五脏使，气壅于大肠，而便结。其舌淡红边有齿痕、苔薄微黄、脉弦滑证属土虚木侮之象，方投柴胡加龙骨牡蛎汤加味以和解少阳，疏肝气之郁结，兼以健脾通络安神。

    《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。口干苦、肩背酸，考虑小柴胡汤证；口干口苦、心烦，为表虚里热盛，结合身痛，则为柴胡加龙骨牡蛎汤方证。徐灵胎《伤寒类方》对“胁下痞硬”解释为“木气填郁”。 黄元御《伤寒悬解》认为：“少阳之经，自头走足，脉循胁肋，病则经气不降，横塞胁肋，此胸胁苦满、胁下痞硬之故也”，由此可见小柴胡汤证“胸胁苦满”“胁下痞硬”的表现皆与经气郁滞相关。

调畅气机为治疗本病之先。根据“肝主情志”“郁起中焦”理论，以调畅肝与脾胃之气为重点，方中小柴胡汤和解肝脾，条畅枢机，其中柴胡用量较小柴胡汤中用量减半,意在疏肝解郁。《医学衷中参西录》中柴胡“擅达少阳之木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁，则其结气饮食积聚自消也”，柴胡辛散苦泄，黄芩苦寒，清热力强，二药相伍，一散一清，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利。桂枝温阳化气，大黄通腑清热，寒温并用，温通太阳经脉。加少量葛根入太阳经，以轻升清阳，解肌升津。更加龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇静安神。茯苓健脾宁心安神。全方和解少阳、疏肝解郁健脾、镇静安神，散郁结之气，除气滞所生之邪，调补肝脾、理气安神。