郭某，女，54岁，初诊时间:2024年5月30日

主诉及现病史:患者于10余年前出现头晕复作，20余天一作，每次持续2-3天。发作时头重昏蒙，偏头痛，恶心欲吐，吐后稍舒，苦不堪言。发作后必项背强直不舒，周身倦怠乏力，嗜睡懒言。辗转求医，曾服滋阴潜阳，平肝熄风方药数十剂而不效。刻下：项背强几几，劳则加剧，右侧偏头痛，沿后枕部、耳后、眉棱骨至眉间，神疲头昏，嗜睡懒言，口干口苦，胃脘胀闷，默默不欲饮食，溲调，便溏。

查体：神倦，面色少华，舌边红，苔薄黄腻，脉沉弦数无力。颈椎生理曲度变直，颈项部肌张力高。颈椎活动无受限。C2-C3、C4-C5棘旁压痛，前屈旋颈试验（+）,根性征（-）。

辅助检查：5-29颈动脉彩超示：1.双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。2.双侧颈内及颈外静脉（所见段）血流通畅。颈椎MRI示：颈椎生理曲度变直，椎体边缘毛糙、变尖，信号正常，T2W1示多个椎间盘信号减低，椎间隙无变窄，诸椎间盘未见明显膨出或突出；脊髓形态及信号无明显异常。

中医诊断：项痹病（脾胃气虚，少阳不和，清阳不升，阴火上犯）

西医诊断：混合型颈椎病(颈型、交感型）

治法：健脾益气，和解少阳，升清降浊

方选：益气聪明汤合小柴胡汤加减

处方：炙黄芪15g、党参15g、甘草6g、升麻6g、葛根15g、蔓荆子4.5g、赤芍6g、黄柏6g、北柴胡10g、姜半夏10g、黄芩10g、石决明30g（先煎）。4剂，日1剂，水煎日2服。

嘱其劳逸适度，调畅情志，饮食易消化，有营养，少食生冷、辛辣刺激食物。

二诊（2024.06.04）药后头晕未复作，仍嗜睡，纳食不馨，便溏，余症减，舌脉同前。此为佳象，药既奏效，毋庸更张，湿滞脾胃，守上方加石菖蒲9g芳香化湿、开窍醒神，兼以祛风除痹。续进7剂。

三诊（2024.06.11）药后头晕未复作。昨日食用冷食后出现胃脘嘈杂吞酸，口干、口苦不著，胃脘闷胀，他症悉减，大便时溏，舌边红，苔薄黄腻，脉弦细。为脾胃中寒，肝气横逆犯胃之证，守上方去菖蒲，加反左金丸清肝和胃、温中散寒。嘱其忌食生冷、辛辣刺激食物，饮食要易消化，多食健脾养胃之物。

处方：炙黄芪15g、党参15g、甘草6g、升麻6g、葛根15g、蔓荆子4.5g、赤芍6g、黄柏6g、北柴胡10g、姜半夏10g、黄芩10g、石决明30g（先煎）吴茱萸6g、黄连3g。续进7剂，日1剂，水煎日2服。

四诊（2024.06.18）药后第3天头晕复作，恶心呕吐，发作持续1天即止，发作后倦怠感较前减轻。刻下：项背痛减，头痛仅觉右眉棱骨痛，口苦吞酸，纳食增加，便时溏。舌边红，苔薄黄腻，脉细弦。脾虚湿盛，郁热未清，守上方加苍术12g燥湿健脾、炒栀子10g清宣郁热，续进7剂。

五诊（2024.06.25）药后项背不舒、眉棱骨痛减轻，口吐清涎，纳一般，偶有便溏。黄腻苔未化，胃中湿浊内蕴，时至夏月，守上方去柴胡、石决明，加白芷、荷叶，合升麻为清震汤，清宣升散，清化脾胃湿浊；加牛膝，协同升阳药，一升一降，升清降浊。

处方：炙黄芪15g、党参15g、甘草6g、升麻6g、葛根15g、蔓荆子4.5g、赤芍6g、黄柏6g、姜半夏10g、黄芩10g、吴茱萸6g、黄连3g、炒栀子10g、苍白12g、白芷6g、荷叶6g、牛膝10g。续进7剂，日1剂，水煎日2服。

六诊（2024.07.02）今晨头晕复作，右眉棱骨痛，呕清水3次后发作止，倦怠感不著，项背不舒，无口干口苦，已成条状便，舌淡红，苔薄黄，脉细。呕吐清水，口不干，为脾胃虚寒之证，当温中补虚散寒，守上方去炒栀子，吴茱萸加量至9g；腻苔已化，甘草易为炙甘草补中，加干姜，合党参、黄连、黄芩、半夏为半夏泻心汤，温中补虚、寒热平调。

处方：炙黄芪15g、党参15g、炙甘草10g、升麻6g、葛根15g、蔓荆子4.5g、赤芍6g、黄柏6g、姜半夏10g、黄芩10g、吴茱萸9g、黄连3g、炒栀子10g、苍白12g、白芷6g、荷叶6g、牛膝10g、干姜6g。续进7剂，日1剂，水煎日2服。

七诊（2024.07.09）药后惟觉项背不舒、眉棱骨作痛，他症悉除，舌淡红，苔薄黄，脉细有力。项背部加以针刀治疗，术后施颈椎病推拿治疗以理筋整脊。术毕，项背舒，眉棱骨不痛，精神振。效不更方，续进7剂，隔日1剂，水煎日2服以资巩固。

八诊（2024.07.23）诸症霍然，神清气爽，舌略红，苔薄黄，脉有力。恐辛热之品伤阴，守上方减量吴茱萸为6g、加石斛10g益胃养阴。7剂，隔日1剂，水煎日2服以善后。

1个月后随访，诸症已不反复，病痊愈。

按语：《黄帝内经》记载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为苦之倾，目为之眩”。李东垣总结：“皆由脾胃先虚，而气不上行所致也。”又道：“积阳为天，日清阳出上窍，日清阳实四肢，日清阳发腠理也。脾胃既为阴火所乘，谷气塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”他又创立益气聪明汤，用于耳目疾患。方中参、芪、草补气，升麻、葛根、蔓荆子升发清阳。升发太过，恐致下虚，故用芍药酸收、黄柏苦降以制之。又芍药养肝阴，黄柏坚肾阴，共护下焦，以免下虚阴火上乘之弊。实乃治疗上气不足之良方。

本案患者女性，四十岁后阳明脉衰，加之饮食劳倦，脾胃乃伤，气之生化乏源，三焦不利，决渎失职，下焦阴火上犯中上二焦而发病。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”颈项亦居人之上焦，上气不足，肌不健，筋不强则不耐疲劳，腠理不密，或外邪乘虚袭人，均可致局部气血凝结，闭而不通而为项痹。头痛偏于一侧，沿后枕部、耳后、眉棱骨至眉间，六经辨证，当属三阳经病。少阳郁热则口干口苦，胃胀，默默不语饮食。中气不足，便为之变。脉沉无力为气虚，弦数为少阳郁热。综观全案，为脾胃气虚，少阳不和，清阳不升，阴火上犯之象。东垣之法，于升中求降，补益脾胃元气则阴火自能复其位。又兼柴胡汤证，故拟益气聪明汤合小柴胡汤加减为治。方中柴胡、葛根、蔓荆子分入三阳经，畅经气。“非轻不举”，剂量宜小，轻清升阳，与补气药同用，则气可上达。和解少阳，枢转气活，气行血行而通痹。赤芍替白芍，赤者味苦，泻性多，入血分，泻肝经之火，散瘀止痛，黄柏坚肾阴，二者用量亦少，恐苦寒伤阴之弊。又加石决明，咸寒质重，功能平肝潜阳，兼益肝阴，清阳得升，浊阴得降，妙也。

方机相应，服药中病，中病之后，症状有变，何如？岳美中先生提出“治慢性病要有方有守”之论。辨证时首抓病机，方药能切中病机与病位，守方勿替，圆机活法，加减变通，方可取效。析本案病机为本虚标实，脾胃气虚是其本，气滞、火郁、湿滞是其标。虽病机复杂，症状多变，临证当谨守“脾胃气虚”之病机关键，再审其虚实寒热、兼夹邪气，然后分证治之。以健脾益气之益气聪明汤为主方，随证灵活化裁。兼少阳不和，合小柴胡汤加减；兼脾胃虚寒、肝胃不和之吐酸，加反左金丸加减；枢机渐畅，郁滞渐清，脾胃症状尤显，调治脾胃为要，去小柴胡汤，合半夏泻心汤加减以温中补虚、寒热平调；后期舌略红，苔薄黄，恐辛热之品伤胃阴，则吴茱萸减量，加石斛益胃养阴。守方以辨证为前提，方证相应，灵活化裁，取效于临床。

《素问·金匮真言论》云：“病在肝，俞在颈项……中央为土，病在脾，俞在脊。”俞者，输也。肝经之气输注于颈项，脾经之气输注于脊，由此可见，调理肝脾可治颈椎病，治疗颈椎病亦可调畅肝脾之经气。本案中药辨证施治后他症悉除，惟觉项背不舒、眉棱骨作痛。应用针刀松解结筋病灶点，颈椎病推拿治疗以理筋整脊。筋柔骨正，气血自流，项背舒。眉棱骨为阳明经循经之道，经气畅，通则不痛，此为点睛之笔，收事半功倍之功！