朱某，女，66岁，初诊时间:2024年6月13日

病史：患者缘于3个月前始发左侧肩臂疼痛，夜间为甚，无肢体麻木，无恶寒发热，未经诊治，罹患以来疼痛加剧，逐渐出现左臂不能抬举起。辰下：左肩臂酸胀疼痛，活动不利，伴口干目涩，纳尚馨，辗转难眠，二便调。

查体：舌淡红、苔薄黄、脉弦细略数。左肩关节皮肤完整，无红肿畸形，左肩关节前外侧压痛，疼痛牵涉至左上臂外侧，无纵向叩击痛，未触及骨擦感及异常活动，左肩关节活动度约(前举80°，后伸内旋至L3水平，外展120°，内收20°，内旋20°，外旋20°)，Hawking试验(-),Lift-off试验(一)，左上肢感觉、肌力、血运正常;

辅助检查：本院左肩胛骨正侧位:左肩关节退行性变。

中医诊断：肩凝证（肝血不足，血不养筋，经络不利）

治法：养血柔肝，强筋壮骨，兼散风祛痰通络

方选：柴胡四物汤加减

处方：北柴胡12g、黄芩10g、法半夏12g、当归6g、白芍30g、熟地20g、川芎10g、炙甘草6g、黄芪20g、川牛膝10g 、地龙6g、全蝎3g、徐长卿15g（后入）。5剂，日一剂，水煎日2服。

嘱其避风寒，注意肩关节保暖，指导患者行肩关节功能训练以放松肌肉，松解粘连。

二诊（2024.06.18）药后左肩臂痛减，臂能抬举过肩，口干、寐差好转，舌淡红、苔薄黄、脉弦细略数。效不更方，守方续进7剂。

三诊（2024.06.25）药后肩臂痛大减，臂能上抬，纳寐尚可，二便调。舌淡红、苔薄黄、脉细略弦。宗上方再进7剂以善后。嘱患者继续肩关节功能锻炼以巩固疗效。

一个月后随访，患者诉肩臂痛缓解，基本恢复正常生活。

按语：《灵枢·五音五味》云：“妇人一生，有余于气，不足于血”。花甲之年，肝血不足，筋失濡养；肝气怫郁，木来克土，易肢节为病。风寒湿之邪，乘虚而入，住留而伤肩部经脉，气血凝滞，筋肉挛缩而成肩凝证。口干目涩、辗转难眠、苔薄黄、脉弦细略数,一派肝血虚郁热之象。所治之法，补肝血为先，散风祛痰通络为次。

《灵枢·邪客篇》“真气之所通，血络之所游，邪气恶血，固不得住流，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸”。本案患者伤于肝血不足，四物汤为主方滋养肝血。仲景先生提出，肝虚之证补用酸，白芍，味苦、酸，重用为君，养肝血平肝木，加炙甘草，为芍药甘草汤，缓拘挛止疼痛，一箭双雕。肝虚肾亦亏，熟地黄、川牛膝，二药配伍，强壮筋骨，久痛入络，川牛膝又长于活血通经、通利关节。肩臂痛部为少阳经，用小柴胡之三泄和解手少阳经中之邪，而兼全蝎、地龙搜风祛痰攻邪。肝虚生内风，徐长卿，味辛、温，入肝、胃经，通肝经，平风寒湿痹，芳香之品，煎煮宜后入。加黄芪强壮肌表而祛湿，则风寒湿邪去而痰不留。筋骨劲强，经络通畅，关节自清利。