蔡某，女，88岁，初诊时间:2024.05.07

主诉及病史:3天前因摔伤致腰背痛甚，转侧不利。无肢体麻木、无力，无言语障碍、二便失禁。昨日来诊，经腰椎MRI检查诊断为“T12椎体骨折疏松性骨折”，入院后始用活血消肿汤加味以活血消肿，药后痛未减反口渴甚。辰下：腰背痛，痛有定处，痛处拒按，翻身困难，伴渴欲饮水，溲频数短黄，纳少，眠浅易醒，大便未解。

既往史：“高血压病、阿尔兹海默症”病史。

辅助检查：05-06腰椎MRI示：T12椎体压缩性骨折。

诊查：形体消瘦，两颧潮红，精神不振，语声低弱。舌红，少苔，苔根黄腻，脉细滑数尺沉。胸腰椎侧弯畸形，T12椎体及棘突压痛、叩击痛（+），四肢肌力、肌张力正常，根性征（-）。

辨证：骨折病，证属肝肾阴虚，水热互结，瘀阻脉络。

治法：滋阴补肾，清热利水，化瘀通络。

处方：猪苓汤合二至丸加味

猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、阿胶10g(烊化)、滑石15g、女贞子15g、  旱莲草10g、酒狗脊10g、怀牛膝10g。5剂，日1剂，水煎日2服。

二诊：2024.05.14。药后腰背痛、溲频稍减，溺色黄，伴头晕，口干，纳少，眠浅易醒，大便量少。舌红降，有裂纹，少苔，腻苔已化，脉细弦数尺沉。证属阴虚阳亢，法当滋阴潜阳，方投：知柏济生肾气丸加味。

处方：知母10g  黄柏6g   熟地黄20g   山萸肉15g   山药15g  牡丹皮15g  茯苓15g  泽泻10g  车前子20g  鳖甲30g（先煎）   石斛10g   5剂，日1剂，水煎早晚温服。

三诊：2024.05.21。药后腰背痛减，溲稍频，溺色偏黄，大便频数、量少，肛周皮肤潮红，纳寐尚可，余症均减。舌红小裂，少苔，脉象细数尺沉。辨证：阴虚痢，治以滋阴清热，凉血止痢，方投：白头翁加甘草阿胶汤加味。

处方：白头翁15g  黄连3g  黄柏6g  秦皮10g  甘草6g  阿胶12g（烊化）   茯苓15g  桂枝10g  3剂，日3次，水煎服。

四诊:202.05.27，药后下痢止，肛周发红已退，腰背痛减未已，他症均减。舌红小裂，少苔，脉细小数尺沉。症情平稳，缓则图其本，嘱患者改服左归丸，每日早晚各服10g，配合西药抗骨质疏松治疗，辅以“五点支撑法”锻炼，以巩固之。

按语：老年骨折（尤其是女性），多在骨质疏松症的基础上，或受到轻微外伤即出现病理性骨折。骨质疏松症归于传统医学“骨痿、骨枯、骨痹”等范畴。《素问•痿论》日：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。肾虚为骨痿发病之根本，亦为老年骨折发生之关键。石氏伤科治疗老人骨折经验，先理其虚，待虚损得复，始攻其瘀，而不是按通常所说的三期治疗，先攻、继和、后补。可见，老年骨折为本虚标实之证，以肾虚为本，早期应当重视加用补益肝肾之品以顾本。

 本案患者，跌扑损伤，积瘀于胸12椎体，痛有定处，痛处拒按为有瘀实之象无疑，然用消肿活血汤不效反口渴甚？在于忽视本虚一面。患者女性，已年近九旬。肝肾精亏，水不胜火，骨枯髓空，为发病之根本。审其脉症，乃肝肾阴虚，水热互结，瘀阻脉络之象。消肿活血汤中多辛温伤阴之品，破泄太过又有伤正之弊，故用之非但诸证不减反见渴甚。又见小便不利，《伤寒论》第223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。猪苓汤用淡渗利水之类助以阿胶，味甘色黑，滋肾阴、补心血，又善调乙木之疏泄而利小便；佐以滑石，甘滑而利水，甘寒而生津；诸药相伍，功可利水、育阴、清热。合二至丸，并加酒狗脊、怀牛膝，以加强补肝肾、强筋骨之功，又有活血通经之效。全方，利水而不伤正，养阴扶正而不滞邪，两相兼顾，才为妥帖。

 二诊时现头晕之症，查舌，腻苔已化，质红降、有裂纹，诊其脉象细数为阴虚内热，尺沉为少阴不足，弦为阳亢，证属阴虚阳亢。知柏济生肾气丸为济生肾气丸演化而成。“善补阴者，必于阳中求阴”，然患者阴虚液亏、阳又偏亢，不可投桂、附，予知、柏滋阴清热以顾护阴液，鳖甲滋阴潜阳，使得浮阳入里，神安则寐而痛减。重用车前子，配伍牛膝，通因通用以利小便，利水消肿以止痹痛，古人又谓车前子有“强阴益精”之功，石斛擅养阴除痹。诸药合，奏滋阴潜阳，清热通利，除痹止痛之功。吾师有言，治病辨证立法时，查舌诊脉极为重要，舌脉可以佐证本病的症状、体征，明晰病邪的性质与症候的寒热虚实，指导遣方用药，方证相对，焉能不效？

 三诊时病情虽有好转，火热尚炽，阴虚未复，夹湿热下注，成阴虚痢。急则治其标，投以白头翁加甘草阿胶汤加味。原方出自《金匮要略》，用治妇人产后下痢虚极。今重用阿胶，既止阴虚之痢，又防苦寒之品伤阴。苦寒药物偏多，嘱患者日服三次，中病即止，则无伤阴之虞。疏以左归丸缓图根本，西药抗骨质疏松治疗以增加骨量、改善骨质，同时当辅以适当的功能锻炼，从而获得更佳的远期疗效。