游某某，女性，91岁，已婚，农民。初诊：2024年4月26日

主诉：双下肢肿痛无力4月余。

病史：患者4月余前不明原因出现双侧足踝部水肿、伴疼痛，右侧为著，伴双膝酸软无力，头昏，心烦、夜间难以入睡，伴畏寒怕冷，身着三层长袖而仍诉怕冷，无发热，无肢体麻木，纳可，二便调。既往史有长期贫血、慢支、肺部感染等病史。

查体：面色萎黄，眼睑色白无血丝，舌淡，苔薄白，脉细，尺肤凉而燥。双下肢未见明显畸形，下肢皮肤温度正常，双侧足踝部凹陷性水肿，皮肤光亮紧张，伴压痛，踝关节屈伸活动基本正常，双侧足背动脉可触及，肢末血运、感觉良好。双下肢主要肌力均V级。

中医辨病辨证：脚气、失血-气血亏虚、阳虚水泛。

治法：补气养血、温肾利水。

方选：圣愈汤合肾气汤

处方：黄芪30g  生晒参10g 熟地黄40g 当归15g 白芍10g 川芎5g 山药20g 山茱萸20g 泽泻15g 丹皮15g 茯苓15g 炮附子3g 桂枝3g 水煎分服，共2剂。下肢水肿要紧，先退水肿。并予以三维亚铁咀嚼片口服补铁治疗。

2024年4月29二诊：服上方两剂后，足踝部水肿消退，皮肤皱褶出现，足踝部疼痛亦消失，不再畏寒，穿短袖来诊，且自觉乏力、心烦、头昏等症状也有所改善，就是夜间难以入睡、双膝酸软无力。查体见：面色转红润，眼睑虽仍苍白，但可见少许血丝出现，舌淡红，苔薄白，脉细而有力。

治法：补气养血安神

方选：圣愈汤加味

处方：黄芪15g 熟地40g 川芎5g 当归15g 白芍15g 夜交藤10g 水煎分服。共10天。

嘱不必每日服药，可服药1~2天，休息1~2天接着服药。同时口服三维亚铁咀嚼片补铁治疗。

三周后患者因咳嗽再次就诊时，述上述方剂服用后夜寐改善，精神大好，双膝无力症状已消失，足踝部肿胀未复发。面色虽仍萎黄，但眼睑色已转鲜红有血丝。

按 语：

失血一症，若为刀伤、或便血、呕血等显性出血，多易于被患者重视。本例患者长期慢性下消化道出血，加之肱骨骨折后骨折部位隐匿性失血，起初症状轻微，仅感疲乏无力，后可因贫血、正气不足，邪气从之，而变生他症。虽本源上均是失血一病，但发病时主证不同，治亦有别。患者因下肢肿痛来诊，现代医学认为头面部水肿多由于肾源性疾病导致，下肢水肿多由于心衰、肝脏占位、低蛋白营养不良等导致，在医疗条件不足的年代，上述疾病很可能导致病人死亡。患者长期慢性贫血，可能导致慢性心功能衰竭，而出现下肢凹陷性水肿。治疗顺序上，可考虑急则治其标，先去水肿，后补气养血而收功。《金匮要略》谓“饮水流行、归于四肢，身体疼重，谓之溢饮”“病痰饮者，当以温药和之”。并指出“夫短气有微饮、当从小便去之，苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”。可见肾气丸是利尿消肿的要方。水肿退后，继予以圣愈汤补气养血，圣愈汤本为失血心烦、失眠而设，可谓是此患者失血对证良方。所加夜交藤，即首乌藤，除善治失眠外，此药《本草再新》言其“补中气，行经络，通血脉，治劳伤”，《陕西中医药》载其“能治疗贫血、周身酸痛”。