恭某，男，54岁，初诊时间:2024年5月14日

主诉及现病史:反复腰痛10余年，近1周因劳累后加重伴右下肢放射痛，腰椎MRI示：L4-L5椎间盘突出，经针炙科治疗后效欠佳，遂就诊苏老师门诊。来诊时病人腰痛伴右下肢放射痛，腰腿部凉困重着，得温痛减，口淡不欲饮，纳可，因疼痛致寐差，小便不利，大便几日未解。

查体：舌质淡，苔白浊，脉滑。腰椎生理曲度尚可，腰背部肌张力高，L4-L5右侧棘突压痛（-），叩击痛（-），放射痛（-）。直腿抬高试验左（-）右（+），仰卧挺腹试验（+）。

辅助检查：5-9腰椎MRI示：L4-L5椎间盘突出

中医诊断：腰痛（寒湿型）

西医诊断：L4-L5椎间盘突出症

治法：扶阳温化，散寒除湿。

方选：甘姜茯术汤加减

处方：干姜20g 茯苓20g 白术30g 白芍12g 附子9g（先煎） 炙甘草12g 黄芪30g 防己10g 全蝎6g 怀牛膝10g。7剂，日1剂，水煎2服。

二诊：2024.5.20.药后效宏，腰腿凉困疼痛卓减，二便调。药既奏效，毋庸更张，续进7剂。

随访：后续服7付而痛愈。嘱其避风寒，注意腰背部保暖，少食生冷、寒凉食物。日常适当腰背肌功能锻炼。

按语：《金匮要略》对甘姜苓术汤所治的腰痛作了如下的描述："肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。"可见这种腰痛的特点是"冷痛"与"重痛"。冷表示有寒，所以用甘草干姜辛甘化阳以温之；重表示有湿，必有身体困重、小便不利、浮肿。所以茯苓、白术同用而健脾化湿。配伍精当，起到温脾除湿、散寒止痛之功。本案中患者腰腿部凉困重着湿在下焦；当重用温化，热能胜寒、温能胜湿。方选甘姜苓术汤，助之真武汤扶阳温化利水，防己黄芪汤益气健脾利水。防己黄芪汤又可祛风湿，少佐冲类风药全蝎搜风通络。风邪除，寒去湿化而腰痛愈。

方中重用干姜，然患者大便几日未解？乃因断为脾肾阳虚，气化失常。阳虚则气不化津，脾气不得输布则失其转输之能，故大便秘。干姜温阳运脾，又加白术30g，实乃白术既能燥湿实脾，又可缓脾生津，则大便自畅。

甘姜苓术汤临床除用于治疗寒湿腰痛以外，还治疗浮肿、关节痛、腹泻等症，并多与麻黄类方、黄芪类方、附子类方等合用。如配黄芪防己汤治疗浮肿，配麻黄加术汤治疗恶寒无汗、关节痛，配四逆汤治疗恶寒、腹泻、四肢厥冷。异病同治，必须审证求机，因机而选方用药。