患者，王某，男，68 岁，农民。2023年1月26日初诊。

主诉：摔伤致右腕肿痛、活动受限5天。

现病史：患者于入院前5天不慎摔倒，右手撑地后出现右腕肿胀、疼痛、活动受限，伤时无人事不省，无近事遗忘，无右手手指麻木，无二便失禁，无头痛头晕，无胸闷气紧，无腹胀腹痛，无肉眼血尿，无四肢放射性麻痛。伤后就诊于宁德人民医院，摄右腕X线示桡骨远端骨折，收住院治疗后，予以右腕石膏固定，建议患者手术治疗，患者拒绝手术，3天前出院，仍感右腕肿痛活动受限。今为进一步诊治，就诊我科门诊，门诊拟“中医诊断：右桡骨远端骨折（瘀血阻滞，肝肾亏虚），西医诊断：右桡骨远端骨折(伸直型)”收住院治疗。平素无明显畏冷发热，无自汗盗汗，纳可寐安，大便时干时稀，小便正常，体重无明显改变。患者辰下见右腕肿胀、疼痛、活动受限。

专科情况：右腕石膏固定观，拆开石膏见：右腕轻微肿胀、桡偏畸形，未见皮破出血及张力性水泡，右桡骨远端压痛，纵向叩击痛阳性，可及骨擦感及骨擦音，右腕活动受限，右桡动脉搏动存在，右手各指活动可，肢端感觉血运正常，余肢体关节未见明显异常。

辅助检查：右腕正侧位片示：右桡骨远端粉碎性骨折，断端嵌插畸形，关节面平整，骨折远端向背侧移位，尺偏角约10°，掌倾角-10°。尺骨茎突骨折。

中医诊断：骨折病

证候诊断：瘀血阻滞证       

西医诊断：右桡骨远端粉碎性骨折

治法：活血化瘀，消肿止痛

处方：桃红四物汤加减口服

方药：桃仁6g  红花10g  当归10g  生地10g

川芎10g  赤芍12g  泽兰12g  苏木10g

延胡10g    

煎服法：首煎加水400ml，煎取汁200ml，二煎加水200ml，取汁100ml，两煎混合，早晚分服，一日一剂。

入院后予完善相关检查，予手法整复+夹板外固定，整复后复查X线示：骨折端对线对位良好。外治疗上，予每三天更换消炎膏外敷，更换药膏时予持续牵引约为5-10分钟。西医予以调节骨代谢、止痛等治疗，功能锻炼方面，在骨折端无痛情况下指导患者进行积极抓握拳训练。

二诊2023年2月2日，患者诉右手稍肿胀，疼痛减轻。查体：神志清楚，右腕夹板固定中，固定牢固，右手轻度肿胀，右手各指活动可，肢端感觉血运正常。复查X线示：骨折端无再错位。

复诊：患者定期门诊调整外固定松紧度，5周拆除外固定行功能锻炼，2个月后腕关节功能恢复正常。

心得体会：

桡骨远端骨折是临床常见的腕部骨折，且多为老年患者，属于四大常见骨质疏松骨折之一，治疗上多采用保守治疗。该病例中患者为老年患者，且合并骨质疏松，且其为粉碎性骨折。首先在整复方面，考虑其为老年患者，其疼痛耐受性较差，且多合并有内科疾病，予先行局部麻醉；其次整复前先仔细阅片，结合手摸心会，判断骨折移位方向；在牵引方面，老年患者皮肤较差，避免暴力牵引，牵引时需要顺势拔伸牵引，牵引时间根据骨折具体情况，一般为5-10分钟，断缩严重者时间适当延长；或者牵引过程中明显感觉骨折错开即可；一般可先行纠正桡偏，再纠正掌背侧错位，或顺势掌屈尺偏同时纠正桡偏及掌背侧错位，整复后再次手摸骨折端的平整性，然后夹板固定；透视确认。通过上诉方法整复，骨折端大都能够达到满意的对位。

点评：

该骨折为粉碎性骨折，不稳定性骨折，且合并有骨质疏松，复位后的骨折端的维持仍是一个难题，由于保守治疗没有坚强的内固定，后期不少患者出现骨折的再错位，甚至再3-4周时仍有错位，最后遗留骨折的畸形愈合，导致关节的功能障碍。我们的经验就是每天的持续牵引治疗，可以带着夹板牵引，也可以解除夹板牵引，牵引一般每天1-2次，牵引时间一般为10-20分钟，牵引可以通过骨折端的直接作用力，也可以通过肌肉，关节的的紧张，防止骨折的再错位，牵引的时效一般为3周。这样可以防止骨折的再短缩移位。同时应该根据夹板外固定松紧度，及时调整夹板，1周拍片或者透视复查骨折端情况。在功能训练方面，一般早期指导患者在骨折端无痛情况下，主动行抓握拳训练；夹板保护下行肩肘关节的功能训练，预防肩肘综合征的发生。4周后指导患者带夹板进行前臂的旋前及旋后训练。6周后视检查情况，解除夹板外固定，进行腕关节的屈伸及前臂的旋转训练。在药物方面，根据骨折的三期辨证用药，结合患者的体征，进行中医药辨证施治。根据患者的骨质疏松情况，结合抗骨质疏松治疗。尽管桡骨远端骨折的类型多种多用，但只要我们抓住重点，根据患者的具体情况来治疗，一般都能获得较为满意的疗效。