蔡德正  苏寅

谵语，最早可追溯至《内经》，《灵枢·癫狂》：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心。”……“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”；该症在《伤寒论》里被提及达 25 处之多，分散于太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴篇里；《金匮要略·妇人杂病脉证并治》亦有相关条文，以《伤寒论》阳明篇占其中大部分。《证治准绳·幼科》中亦有言:“谵、多言也,妄、虚妄也,谵妄者,妄有闻见而语言无伦也,皆邪气炽盛,正气虚弱,神识不清之所致”；《伤寒论》“夫实则谵语，虚则郑声”，故“谵语”应为实证为多，也可见于老年气血阴亏者。

张仲景《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，其主证为“少腹急结，其人如狂”。历代医家对《伤寒论》条文里“其人如狂”的解释不一，如成无己在《注解伤寒论》认为：“其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。”也有的医家认为其人如狂是比较重的精神症状，如喻昌在《尚论篇》中说：“故其人如狂见，心虽未狂，有似乎狂也”。究其病机乃因老年人骨折手术前后，血溢脉外成瘀，瘀热互结所致。《伤寒论》……,少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，此真阴为邪热煎熬，故以育阴清热为治，芩连泻热也，胶黄养阴也，再佐以芍药敛阴复液，则热清而烦自除。福建名医杨士瀛《仁斋直指方论》十一卷：“…心血虚少，惊惕不宁…”。

关于谵语的中医病因病机：患者多年老体弱，脏腑虚衰，肝肾渐亏，精血不足，加之跌仆闪挫所致骨折筋伤、手术创伤的二次打击，损及气血筋经，均可使气机逆乱，瘀血攻心，神明失于统帅，进而出现情志的改变。病位与脑，与心、肾、肝、脾密切相关；本为肝肾阴虚，气血衰少，标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，瘀热互结，气血逆乱。

谵语在《伤寒论》中可见于太阳病、阳明病、少阴病中，病机为津少、阳亡、胃燥、腑实、血结、肝胆郁热，治法有泄热和胃、清热养阴、通腑泄热、温阳固脱、和解少阳、疏肝泄热等。

谵语的六经辨证

1.太阳病辨证：太阳病本为表证，病位表浅，不会影响内在神志，但若失治误治则变证丛生，异常复杂。太阳病出现谵妄一症可因为阴阳两虚阳复太过所致。《伤寒论》言“伤寒脉浮自汗出……若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。”脉浮，自汗出，微恶寒，为表虚证。小便数为里阳虚不能固摄津液，脚挛急为阴液不足，失于濡养，故此为阴阳两虚兼表证，理应扶阳益阴解表，医者不慎，以桂枝汤发其汗则阴阳两虚更甚欲厥，急以甘草干姜汤复其阳，复阳太过，阴伤化燥，病入阳明胃腑，胃热上扰心神则发谵语。治疗上少予调胃承气汤，重在泄热和胃，胃热一去，心神得安，谵语自愈。

2.阳明病辨证：《伤寒论》:“三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此为阳明热炽，邪热内盛，胃气不能畅通，气机不利，故腹满，阳明热盛，伤阴耗气，故身重难以转侧。胃之窍开于口，故胃热而口不仁，足阳明之脉循于面部，邪热熏蒸胃肠浊气上泛，故面部油垢。此时谵语是因为太阳失治，传变阳明，胃经炽热，循经上扰，神明不安而致。此时谵语当伴见高热面赤，口渴汗出，气粗似喘，心烦躁扰，舌红脉洪等。治疗用白虎汤清热泻火，若见津伤明显，口渴欲饮水数升不解，可加人参为白虎加人参汤治疗。《伤寒论》:“汗出谵语者，以有燥屎在胃中。”说明燥屎与谵语的关系极为密切。“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此时热邪与腑内燥屎博结，热势蒸腾，逼津外出，故见手足汗出，热势更甚，上犯心神，故见谵语，此条与热炽阳明证相比，后者只是无形之热弥漫，未与有形之邪相结成实，仅见高热面赤，口渴汗出。前者则应增见腹满硬痛，大便闭结，脉沉实有力等里实结聚之征。治疗应苦寒攻下，荡涤燥结，方用大承气汤。小承气汤治疗阳明腑实谵语，大便虽硬结不甚，但腑气不通，浊热扰心故发谵语用药上取芒硝之软坚散结，大黄、厚朴、枳实行气除满，理气破结，腑气一通，谵语即消。阳明结实甚与不甚与进食的关系，结实甚则不能进食，谵语严重，急用大承气汤急下存阴:结实不甚，尚可进食，宜先用小承气汤试探用药。

3.少阳病辨证：《伤寒论》:“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒时如结胸心下痞硬者，当刺大椎第一间肺前肝前，慎不可发汗;发汗则谵语脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”此条为太阳少阳合病，头项强痛为太阳表证之明证，外邪入少阳，少阳枢机运转不利，清气不能上濡头脑，胸腹气机阻滞，故产生眩冒时如结胸心下痞硬者，此时不可发汗，若误汗伤津，木火愈炽，胆火循经上扰，神明受累则出现谵语，此与热入血室谵语不同，前者兼见胆经火郁之证，如口苦咽干，目赤耳聋等，因皆与肝胆有关，故可以刺期门来异病同治。“伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名日纵，刺期门。”肝气横逆犯脾，肝火上扰而致谵语，治疗同样可以刺期门，或者选用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散。“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”此为伤寒误下，三焦不利，胆气不舒，故见胸满烦惊，小便不利，少阳胆火上炎，轻则心烦，重则谵语，治疗用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神。少阳误治，吐下发汗温针，变证从生，医者当知犯何逆，以法治之。如传阳明，则当辨经证腑证，依法治疗。

4.少阴病辨证：《伤寒论》：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也;小便必难，以强责少阴汗也”此为下利复发汗，损伤津液，阴虚则阳亢，热邪上扰心神，故谵语。与阳气亡越谵语相比，前者阴虚症状明显，证见五心烦热，虚烦不眠，颧红舌燥，脉来细数，治疗上采用养阴清热以安神，可用黄连阿胶汤。

张仲景认为谵语为热扰心神或者心神失养而致，因此治疗上清热为主，兼以治本，按六经变化归类，辨证论治。临床上可以见到谵语病因更加复杂，可因湿因痰而发，并不仅因热产生故后世对谵语证治多有发挥，尤以后世温病学家对谵语认识最为全面，使谵语治疗更为系统详细。