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柴胡四物汤治疗肩周炎一例

发布日期:2024年03月13日

患者姓名:朱某某 ,女性,66岁,初诊时间:2023年12月21日

主诉:左肩臂疼痛,活动不利3个月,加剧5天。

病史:缘于3个月前始发左侧肩臂疼痛、活动不利,夜间为甚,无肢体麻木,无恶寒发热,5天前感疼痛加剧。辰下:左侧肩臂酸胀疼痛,窜走上臂,夜间为甚,活动不利,伴心烦口干,眠浅易醒,目睛干涩,纳可,二便调。

专科查体:舌淡红、苔薄微黄、脉细。左肩关节皮肤完整,无红肿畸形,左肩关节前外侧压痛,疼痛牵涉至左上臂外侧,无纵向叩击痛,未触及骨擦感及异常活动,左肩关节活动度(前屈80°,后伸内旋至L3水平,外展80°,内收20°,内旋20°,外旋20°),Neer试验(+),Hawking试验(+),疼痛弧试验(+),Lift-off试验(一),左上肢感觉、肌力、血运正常。

影像学检查示:左肩正位片+冈上肌出口位片:符合左肩关节周围炎改变。

中医辩证:肩凝证(血不养筋,风痰阻络)

治则:疏肝养血,益气通络,祛风化痰

方拟:柴胡四物汤加减

柴胡12g黄芩10g半夏12g当归6g白芍30g

熟地20g  川芎10g炙甘草6g黄芪20g怀牛膝10g

地龙6g全蝎3g徐长卿15g后下

x5剂,日一剂,水煎早晚分服

按语:本案主病因病机有三要素:肝血亏虚,血不养筋,兼有风痰阻络。《素问·上古天真论》“七七,任脉虚,太冲脉衰少”,患者花甲之年,肝肾亏虚,肝血不足,血不养筋,筋失濡养,加之肩臂久劳,筋脉挛缩,则发为肩痹,精虚血少,气血不足,腠理空虚,外邪乘虚而入,风痰乘横窜经络,故窜痛、夜间为甚。肝血亏虚,血不涵魂则心烦寐差。肝失疏泄,精液不布则口干。肝开窍于目,目失所养则目涩。正如《正体类要》所言:“肢体损伤于外, 则气血伤于内, 营卫有所不贯, 脏腑由之不和。”其本为“血”,其脏在“肝”,治宜疏肝养血,益气通络,祛风化痰方投柴胡四物汤。

金元四大家之一刘完素创立“柴胡四物汤”,由小柴胡汤合“肝经调血之专剂”四物汤组合,本方原是治疗妇人产后气血冲任俱虚,但患者以肝血虚为主,故选此方即理血又理气。一:方中四物汤养肝血,意在养血活血,柔肝兼有滋阴之功。伍小柴胡汤中三泄,意在疏肝气、运枢机,柴胡半量行疏肝解郁、调畅气机。二:精血同源,肝血亏虚,肾精亦亏虚,熟地黄配合怀牛膝,养肝补血,益肾填精,肝肾同调,固本培元。三:血虚易瘀阻,故加黄芪益气通络,黄芪补脾肺之气,有益气血生化,伍当归可增益气生血之效,盖气足则血生,血生则邪退;与甘草合用以健脾、补气,调和营卫,扶正鼓邪外出。四:患者内虚兼夹外风,加半夏配伍虫类风药地龙、全蝎搜风通络,祛除无形之风痰。徐长卿补肝肾为主,兼祛风邪引邪外出,本品气味芳香,不宜久煎,需要后下八分钟。《生草药性备要》记载徐长卿“浸酒要药,能除风湿,最效”。国医大师朱良春喜用徐长卿配伍姜黄治疗久病顽痹,认为其有独到之功,徐长卿配伍姜黄均偏温,两药同用恐伤阴,本案患者兼有心烦口干目涩,血虚且有肝肾阴不足,故只选徐长卿,不选姜黄。

肩痹证不同于普通痹证,以内虚为主兼有外风,治疗重点突出疏肝养血,益气通络为主,而不是祛风湿药为主,方能筋得濡养,血活筋养,活动自如。综观全方,和畅枢机,补血调血,使得气血充足,肝血旺盛,藏泄有度,诸病自除。



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