患者姓名：朱某某 ，女性，66岁，初诊时间：2023年12月21日

主诉：左肩臂疼痛，活动不利3个月，加剧5天。

病史：缘于3个月前始发左侧肩臂疼痛、活动不利，夜间为甚，无肢体麻木，无恶寒发热，5天前感疼痛加剧。辰下：左侧肩臂酸胀疼痛，窜走上臂，夜间为甚，活动不利，伴心烦口干，眠浅易醒，目睛干涩，纳可，二便调。

专科查体：舌淡红、苔薄微黄、脉细。左肩关节皮肤完整，无红肿畸形，左肩关节前外侧压痛，疼痛牵涉至左上臂外侧，无纵向叩击痛，未触及骨擦感及异常活动，左肩关节活动度(前屈80°，后伸内旋至L3水平，外展80°，内收20°，内旋20°，外旋20°)，Neer试验(+)，Hawking试验(+)，疼痛弧试验(+),Lift-off试验(一)，左上肢感觉、肌力、血运正常。

影像学检查示：左肩正位片+冈上肌出口位片:符合左肩关节周围炎改变。

中医辩证：肩凝证（血不养筋，风痰阻络）

治则：疏肝养血，益气通络，祛风化痰

方拟：柴胡四物汤加减

柴胡12g黄芩10g半夏12g当归6g白芍30g

熟地20g  川芎10g炙甘草6g黄芪20g怀牛膝10g

地龙6g全蝎3g徐长卿15g后下

x5剂，日一剂，水煎早晚分服

按语：本案主病因病机有三要素：肝血亏虚，血不养筋，兼有风痰阻络。《素问·上古天真论》“七七，任脉虚，太冲脉衰少”，患者花甲之年，肝肾亏虚，肝血不足，血不养筋，筋失濡养，加之肩臂久劳，筋脉挛缩，则发为肩痹，精虚血少，气血不足，腠理空虚，外邪乘虚而入，风痰乘横窜经络，故窜痛、夜间为甚。肝血亏虚，血不涵魂则心烦寐差。肝失疏泄，精液不布则口干。肝开窍于目，目失所养则目涩。正如《正体类要》所言:“肢体损伤于外, 则气血伤于内, 营卫有所不贯, 脏腑由之不和。”其本为“血”，其脏在“肝”，治宜疏肝养血，益气通络，祛风化痰方投柴胡四物汤。

金元四大家之一刘完素创立“柴胡四物汤”，由小柴胡汤合“肝经调血之专剂”四物汤组合，本方原是治疗妇人产后气血冲任俱虚，但患者以肝血虚为主，故选此方即理血又理气。一：方中四物汤养肝血，意在养血活血，柔肝兼有滋阴之功。伍小柴胡汤中三泄，意在疏肝气、运枢机，柴胡半量行疏肝解郁、调畅气机。二：精血同源，肝血亏虚，肾精亦亏虚，熟地黄配合怀牛膝，养肝补血，益肾填精，肝肾同调，固本培元。三：血虚易瘀阻，故加黄芪益气通络，黄芪补脾肺之气，有益气血生化，伍当归可增益气生血之效，盖气足则血生，血生则邪退；与甘草合用以健脾、补气，调和营卫，扶正鼓邪外出。四：患者内虚兼夹外风，加半夏配伍虫类风药地龙、全蝎搜风通络，祛除无形之风痰。徐长卿补肝肾为主，兼祛风邪引邪外出，本品气味芳香，不宜久煎，需要后下八分钟。《生草药性备要》记载徐长卿“浸酒要药，能除风湿，最效”。国医大师朱良春喜用徐长卿配伍姜黄治疗久病顽痹，认为其有独到之功，徐长卿配伍姜黄均偏温，两药同用恐伤阴，本案患者兼有心烦口干目涩，血虚且有肝肾阴不足，故只选徐长卿，不选姜黄。

肩痹证不同于普通痹证，以内虚为主兼有外风，治疗重点突出疏肝养血，益气通络为主，而不是祛风湿药为主，方能筋得濡养，血活筋养，活动自如。综观全方，和畅枢机，补血调血，使得气血充足，肝血旺盛，藏泄有度，诸病自除。