冯某某，女，69岁，初诊2024.1.29住院号：00197146

主诉：腰椎问盘术史6周，右大腿麻痛6周。

病史：诉半年前出现腰背部疼痛伴右大腿前外麻痛，无间歇性跛行，就诊宁德某医院，查体腰椎CT：腰4-5椎间盘突出(右后外侧)继发右侧椎间孔、侧隐窝及椎管狭窄。并于6周前在该院行“腰4-5椎间盘突出”显微镜辅助微创手术治疗，术后患者仍感右大腿前外侧麻痛，行走时加重，卧床时缓解，予药物对症治疗无缓解再次就诊该院，复查腰椎CT:腰4-5椎间盘突出(右后外侧)继发右侧椎间孔、侧隐窝及椎管狭窄，患者转诊我院，辰下症见:腰背部疼痛伴右大腿前侧麻痛，无间歇性跛行，无四肢无力，近期纳可寐差，二便自调，舌暗、苔白、脉弦细。

西医诊断：1. L4/5椎间盘突出症术后2.L4/5椎间盘突出症3.腰4椎体不稳4.类风湿性关节炎5.2型糖尿病

中医诊断：腰痛病-湿阻血瘀

入院处理：完善相关检查，予以右髂前上棘及右大腿小针刀松解局部封闭治疗，患者症状稍有改善，查肌电图示:右股外侧皮神经SNAP波幅下降，右胫神经H反射潜伏期延长，右腰4脊旁肌、右腰5脊旁肌可疑神经源性损害。苏寅老师分析:根据患者目前检查结果，患者术前L4-5椎间盘突出已出现神经损害，第一次手术后神经卡压及损伤持续存在，需再行手术治疗，予以L4/5椎间孔镜下髓核摘除+椎管减压+纤维环修补术。

患者于2024年2月4日在手术室全麻下行内镜下腰椎间盘切除术(L4/5)+椎管成形术+椎间盘射频消融术+腰椎间盘纤维环缝合术，术中探查L4-5椎间隙，见L4-5椎间盘右侧极外侧突出，突出物破裂、游离，突出物与后纵韧带、神经根粘连，位于L4右侧神经根的腋下方，相应水平硬膜囊及L4右侧神经根受压，用核钳反复夹取退变突出核，等离子刀射频消融成形椎间盘至稳定结构后，使用纤维环缝合器进行纤维环合。术后予药物预防感染、补液等治疗。

二诊：2月5日，术后第一天，患者诉术区疼痛，右大腿麻痛感减轻，舌质红，苔薄白，脉弦，按中医辨证属血瘀湿阻，治则活血化瘀、行气止痛，予以益髓消肿汤加减，具体方药如下:

黄芪30g;水蛭10g;当归10g;丹参12g;醋乳香 6g;醋设药68;白芍 12g;葶苈子10g;牛膝 10g ;防己 10g;威灵仙 10g;木蝴蝶0g;甘草 6g;水煎温服，日一剂，X3剂。早晚饭后40分钟温服。

三诊：2月7日，术后第三天，患者诉腰痛及腿麻痛症状明显好转，办理出院。

按：腰椎间盘突出症手术失败在临床中常常发生，主要手术失败原因包括手术适应证选择不当、多间隙突出遗漏、术中定位错误及髓核摘除不彻底、双侧型或中央型突出只切除一侧、椎体后缘软骨结节未切除、未处理中央椎管狭窄及神经根管狭窄、术后腰椎间盘突出复发、全椎板减压术后腰椎节段性不稳定等。本案患者，初次手术时其选择间隙正确，但神经根卡压在影像上的阅片和临床查体存在疏忽，术后复查及再次手术确认L4-5椎间盘右侧极外侧突出，突出物破裂、游离，解除神经卡压后其症状马上缓解，术后予以益髓消肿汤起到益气活血、利水化瘀定痛作用，患者康复出院。苏寅老师：腰椎间盘突出症虽是常见病，但影像表现、临床定位和体征往往会存在偏差，对于复杂疑难病例我们要更加耐心，需要不断的、反复的体格检查，借助肌电图、磁共振等检查确认责任椎，必要时可行诊断性治疗如神经根的阻滞试验、腰背部后支神经的封闭治疗等明确神经受损阶段的责任椎间隙，只有这样才能充分解决患者病患，减少手术创伤和不必要的医源性纠纷。

苏寅老师发现腰椎间盘突出症手术后脊神经根缺乏外周神经那种神经外膜和神经束膜，其化学屏障功能缺乏，耐受牵拉、挤压及化学刺激能力较低，对缺血耐受能力差，易发生炎症和水肿，术后常发生神经根水肿，临床表现为术后病人腰腿痛加剧或症状在缓解数日后复作，术后消肿减压是恢复神经根功能的重要环节，大多数临床医生常规于术后使用激素、脱水剂预防，但短期内停药常有“反跳”现象。根据血瘀湿阻证的病因病机、病理特点及证候表现，苏寅老师提出了益气活血、利水祛湿、化瘀定痛的主要治则，术后辨证多属瘀热型，给予通腑泻热、化瘀利水之中药，促进间盘内化学物质和炎性介质排泄，通过消肿达到鞘膜的减压作用，改善神经根内的微循环，使神经纤维获得充分的氧供，以取得活血化瘀药物常规应用难以达到的效果。苏寅老师拟定的院内制剂方“益髓消肿汤”应用在腰椎间盘突出症的围手术期辨证，通过通腑泻热、养血舒筋、补益肝肾等法，以正本清源、标本兼顾，取得了良好的效果。