邓某荣，男，47岁。2020年09月07日初诊。

主诉：手足厥冷10年余。

病史：缘于10年多前因长期加班劳累后出现手足厥冷，伴畏寒怕冷，入夜需穿棉衣盖棉被，无恶心、呕吐，无食欲不振等，就诊于当地医院，全身体检未见明显异常，予口服中西药治疗乏效，遂来求诊。刻诊：手足厥冷，畏寒怕冷，夜间需穿两件棉衣、盖两床被褥入睡，身困，肢体疼痛，纳可，夜尿频，2～3次/晚，大便质稀，遇风即泻，舌淡苔白，脉沉。

处方：四逆汤加减。

干姜12g     炙甘草10g      炮附子15g^(先煎)    黄芪30g

巴戟天20g   黄草10g        谷麦芽各12g

6剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。

二诊（2020.09.14）：服上药后，患者诉汗多，手足厥冷、畏寒怕冷减轻，夜间可少穿一件棉衣入睡，余证皆减，舌淡苔白，脉沉。予上方加浮小麦15g、牡蛎30g（先煎），续服6剂，煎服法同前。

三诊（2020.09.21）：患者服上药后手足逐渐转温，入夜仅穿1件棉衣，盖1床被褥即可，纳可，寐欠佳，余可，舌淡苔白，脉沉。予上方改炮附子20g（先煎），加炒酸枣仁15g。再服6剂后，患者手足厥冷、畏寒大减，诸症皆缓，嘱其守方续服，以固后效，两月后手足厥冷痊愈，未再复发。

按语：手足厥冷又称手足厥逆、手足逆冷、四逆、四肢逆冷，是指手足四肢自下而上冷至肘膝，其冷由四肢末端逆行而上的症状。本案根据临床表现，可归属于“厥证”范畴。《伤寒论》中有诸多关于手足厥冷的记载，仲景认为其病因很多，如郁热内伏、阳不外达，阳气虚弱、阴寒内盛，沉寒内伏、结于少腹，痰食内阻、胸阳被郁，水饮内停、阳气被遏等皆可致病，根据病因将厥证分为热厥、寒厥、痰厥、水厥。仲景认为厥证的病机可概括为阴阳气不相顺接，如《伤寒论》337条云：“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥；厥者,手足逆冷者是也。”因此调和阴阳在治疗厥证中尤为重要。

苏寅老师认为：本案患者年过四旬，工作劳累，耗伤阳气，阳气亏虚，阴寒内盛，肢体失于温煦，故见手足厥冷、畏寒怕冷；阳虚阴盛，阳气不振，肌体失荣，故见身困；阴寒内盛，阻滞气血，久而成瘀，不通则痛，故见肢体疼痛；阳气亏虚，膀胱气化不行，开阖失司，故见尿频；阳气亏虚，火不暖土，脾胃运化失司，湿浊内生，加之阴寒内盛，遇风则加剧阴寒之邪，下注肠道，清浊不分，混杂而下，故见遇风即泻；舌淡苔白，脉沉亦为阳虚阴盛之象。四诊合参，此乃阳气亏虚、阴寒内盛之证。

吾师治以温阳益气、散寒救逆，方投四逆汤加减。四逆汤功擅温中散寒、回阳救逆，然补阳益气之力不足，故加入补肾健脾益气之品以紧扣病机。方中附子大辛大热，走而不守，温阳散寒，为君药；干姜守而不走，温中散寒，助附子回阳救逆，为臣药；二者配伍回阳救逆力大增，正所谓“附子无干姜不热”；黄芪味甘，性微温，健脾补气固表，巴戟天味甘辛，性微温，补肾阳，强筋骨，祛风湿，二药合姜附温补阳气，通阳散寒；赶黄草甘温，可利水除湿以泄阴寒之邪；谷芽、麦芽补益脾胃，一可促运脾机以助寒浊排出，二可促进气血阴阳生化，以助阳气恢复；炙甘草益气和中，调和诸药；诸药并用，共奏温补阳气，散寒除湿之效。

二诊之时，患者手足厥冷、畏寒怕冷减轻，药已中的，然阳气亏虚，则不能固摄津液，故而汗出，遂守上方，加用浮小麦以敛阴止汗，并加用牡蛎以重镇潜阳。三诊之时，患者手足逐渐转温，阴寒渐化，然仍感畏寒，故加大附子剂量以增温里通阳之效；患者诉寐欠佳，乃为阳气亏虚，心神失养所致，故予加用炒酸枣仁以养心安神。如此则阳气得补，阴寒得散，阴阳调和，故而十四剂后手足厥冷、畏寒大减，诸症皆缓，守方续服两月后，手足厥冷得痊，未再复发。