陈某某，女，46岁，2020年03月16日初诊。

主诉：多关节疼痛5年，加重1月。

病史：5年前受寒后出现多关节疼痛，不以为意，逐渐加剧，每于晨间时有发僵，在当地医院诊治，查类风湿因子提示阳性，服用抗风湿药物治疗效果不佳，近1月症状加重，经多方辗转求治吾师门诊。辰下：多关节疼痛肿胀，以腰、膝部为著，后背冷痛、恶风，倦怠乏力，舌淡苔白，脉沉。

处方：麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤加减。

麻黄12g       炮附子9g^(先煎)      细辛6g      白芍30g

炙甘草10g     五味子9g         杜仲12g      桂枝9g

薏苡仁20g     茯苓20g          鸡血藤20g    谷麦芽各12g

6剂，水煎服，日一剂，早晚餐后四十分钟温服。

二诊(2020.03.30)：药后关节痛缓，时有腰膝不适，后背恶风麻木，思睡，舌淡苔白，脉沉。予上方加黄芪20g、川断12g，改炮附子20g，续服6剂，煎服法同前。

三诊(2020.04.06)：近一周关节疼痛次数亦少，持续时间减短，仍觉肿胀，背冷，口干。查体：舌淡苔白，脉沉。予二诊方改附子30g、五味子15g，去杜仲、川断、鸡血藤、谷麦芽，加桑寄生15g、五加皮20g、白术15g、山楂20g，续服6剂后，患者带其家人前来就诊，诉近期关节疼痛肿胀、怕冷之症明显缓解，继续守方随症加减调治，患者病情控制良好，余症皆除。

按语：类风湿关节炎，归属于中医“痹证”“顽痹”“历节风”“尪痹”等范畴。《素问·逆调论》首载“骨痹”，谓其病因曰“肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也”，指出关节痛与肾密切相关。《素问·痹论》又曰“风寒湿三气杂至，合而为痹”，强调风寒湿阻滞经络，不通则痛。《景岳全书·风痹》认为“痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察”，“阳虚邪凑”，指出阳虚及寒湿是侵袭机体致痹的机要所在。

苏寅老师认为：本案乃虚实夹杂之少阴病阳虚感寒证，因患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，加之外感寒邪，乘虚入里，寒邪痼结，痹阻血脉，营卫行涩，气血不通，故发为痹而多关节肿痛、晨僵；七七肾气衰，肝肾不足，故以腰膝为著；阳气虚衰，阴寒内盛，卫阳不布，背失温煦，故后背冷痛、恶风；阳气不展，精微不布，百骸失养，故见倦怠乏力。《医宗必读·痹》言“治痛痹者，散寒为主……大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其寒凝之害也”，故吾师治以温肾助阳，散寒除湿，通络止痛，方投麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤加减。麻黄附子细辛汤与芍药甘草汤均出自《伤寒论》，前者为治太少两感、阳虚感寒发热而设，后者主治阴血不足、筋脉失濡所致诸证，二者与本案证主机相符，用之的对。方中麻黄辛温以散寒解表，炮附子辛热以温补阳气，鼓邪外出；细辛入肺、肾经，通窜表里，既祛风散寒以助麻黄解表，又鼓动真阳以协附子温里；桂枝加强其发散风寒、温助阳气之力；诸药辛散有余而酸敛不足，故以五味子收敛固涩佐之。合芍药甘草汤，芍药养阴敛营，柔筋止痛，甘草甘缓补中，二药相伍，酸甘化阴，筋脉得养，挛急除而诸痹缓。两方相合，阴阳同调，以扶阳为主；酸辛并进，以辛散为用。再加杜仲温阳补肾、强筋壮骨，鸡血藤补血活血，舒经通络；薏苡仁既可与茯苓健脾渗湿，又能舒筋除痹；谷麦芽，消食顾胃并助行药力。诸药合用，外寒得去，寒湿得解，脾肾得补，虚阳得扶，阴血得养，经络得畅，痹痛自除。

二诊时患者诉关节疼痛减轻，仍思睡，后背冷痛麻木，腰膝不适。阳气不足，肝肾亏虚，续守前法加黄芪健脾升阳、益卫固表，与白芍、桂枝相伍取黄芪桂枝五物汤之意，治血痹之肌肤不仁；川断合杜仲，加强补肝肾强腰膝之力；炮附子改20g，大补阳气。继进七剂，煎服法同前。三诊时，患者关节疼痛次数减少，持续时间减短，仍觉肿胀，背冷，口干，余尚可。故去杜仲、川断、鸡血藤、谷麦芽，加入五加皮、桑寄生补肝肾、祛风湿；白术合茯苓、桂枝取五苓散之意健脾利水；山楂活血消积；炮附子改30g，助其阳气；五味子改15g，益气生津。药后关节疼痛显著改善，余症已基本痊愈，坚持守方调治疗效方彰。