杨某某，女，83岁。2020年01月20日初诊。

主诉：右下肢肿痛2年，全身浮肿2月余。

病史：患者2年前突发右下肢肿胀、疼痛，予当地医院查下肢静脉彩超提示：右下肢静脉血栓形成，经治疗后好转出院。2月前出现全身浮肿，以下肢为甚，西医予利伐沙班、迈之灵片、呋塞米、螺内酯等对症治疗，效果欠佳。刻下：全身浮肿，以下肢为著，活动受限，身困嗜睡，恶寒，口干，大便干结，舌淡苔白，脉沉。

处方：真武汤合五苓散加减。

炮附子9g^(先煎)     茯苓20g      白术30g        黄芪30g 

泽泻12g          猪苓12g      葛根20g         泽兰15g 

连翘12g        枳实15g        山楂20g         红曲6g

大腹皮12g

6剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。

二诊（2020年01月27日）：药后证缓，水肿稍减，恶寒，口干口苦，大便干结，舌淡苔白，脉弦。予上方加大黄6g（后入），续服6剂，煎服法同前。

三诊（2020年02月03日）：药后肿胀已缓，下肢痠软，口干，腹胀，大便偏干，舌淡苔白，脉沉弦。予二诊方加石斛12g、莱菔子15g，再服6剂后诸症悉缓。续服守方加减调治月余，诸症皆除。门诊随访，下肢肿胀至今未再复发。

按语：下肢深静脉血栓形成临床一种常见的周围血管疾病，根据其临床表现常归于中医“股肿”、“瘀血流注”、“脉痹”等范畴。《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休……客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《备急千金要方》云：“气血瘀滞则痛、脉道阻塞则肿，久瘀则生热。”临床医家多认为本病主要致病因素为湿、热、瘀、虚，其病机以瘀、湿为主。

苏寅老师认为本案患者年老体弱，先后天之本虚衰，阳气渐耗，气虚推动无力，瘀血阻于阴脉，痹着不通，营血逆行受阻，水津外溢，聚而为湿；血不利则为水，“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”，加之脾肾阳气亏虚，内不可化气行水，中焦转输与下焦蒸化失司，水液输布失常，泛溢周身，故见水肿；阳气不足，外不能温煦肌表，卫表不固，腠理不实，故见恶寒；脾气虚弱，运化无力，无以濡养四肢百骸，故见身困乏力；阳气不振，阴阳失合，故见嗜睡；阳虚不运，脾运失职，津液输布失常，津液不能上承，故出现口干；阳气亏虚，推动无力，大肠传导失司，故致大便秘结。故当治以温肾健脾，通阳利水，行血祛瘀，方选真武汤配合五苓散加减。

方中附子大辛大热，温肾助阳，以化气行水；黄芪、白术补气健脾，燥湿退肿，使水有所制；三药同用脾肾阳气得复，水有所主，共制内停外泛之水。茯苓渗利水湿，兼以健脾；猪苓甘平，利水燥土，泻饮消痰；泽泻甘寒，专主渗泄，宜入膀胱诸经，其行水之功过于猪苓；三药同用利水之中兼以泄热，利水湿而不伤阴。《雷公炮制药性解》言大腹皮“味苦、辛，性微温，无毒，入肺、脾二经，主冷热气攻心腹，疏通关格，除胀满，祛壅滞，消浮肿。”泽兰活血化瘀，行水消肿，其气味和平，不伤迅利，乃行经化结之良品，正如《玉楸药解》中云其“味苦，微温，入足厥阴肝经，通经活血，破滞磨坚，胎产俱良，瘕癥颇善，止腰腹疼痛，消痈疽热肿。”《药性论》言连翘“主通利五淋，小便不通，除心家客热”，伍茯苓等渗利之品，共利水气，并制附、姜温燥之性。葛根解肌舒筋，布散津液；更有红曲消食活血，山楂消积行血，枳实破气消积。全方温阳益气之品与活血利水之药相配，标本兼治，行温肾补脾、利水活血之功，补而不助邪，使水湿、瘀血等病理产物得清，以收邪去正安之效。二诊患者水肿稍减，且大便干结难排，故于原方基础加大黄，以其苦寒，能荡涤肠胃，推陈致新，又能下瘀血，破症瘕积聚，可增前方化瘀通便之功。三诊患者症状持续改善，肿胀已缓，但口干、便秘未除，故予石斛益胃生津、莱菔子破气消谷。药后诸症悉缓，续服守方加减调治月余，阳气得复，水有所主，水津得布，瘀血得行，故诸症皆除。