周某某，女，53岁，农民。2020年2月10日初诊。

主诉：反复多关节冷痛3年。

病史：患者素来怕冷，3年前因下水田育苗后，出现多关节冷痛，尤以双下肢、双侧趾关节为甚，呈对称性、持续性发作，当地医院诊断为“类风湿性关节炎”，经服用“抗炎止痛、抗风湿药物”治疗（具体不详）后，症状反复，疗效欠佳。今为求中药治疗，慕名来诊。辰下：多关节冷痛，以双下肢、双侧趾关节为甚，脊背冷痛，恶风寒，汗多，倦怠乏力，纳一般，大便质稀而粘，舌淡苔白，脉沉。

处方：麻黄细辛附子汤合芍药甘草附子汤合附子汤加减。

麻黄12g       细辛6g       炮附子9g^(先煎)     白芍30g

炙甘草10g      桂枝9g       黄芪20g          茯苓20g

薏苡仁20g     鸡血藤20g     杜仲12g          续断12g

谷麦芽各12g

6剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟分温服。

二诊(2020.02.17)：药后关节冷痛减轻，身困思睡。守上方炮附子改20g，续进6剂，煎服法同前。

三诊(2020.02.24)：仍有关节疼痛，但发作次数减少。予二诊方炮附子改30g，加五加皮20g、菟丝子15g。续进7剂，煎服法同前。

四诊(2020.03.02)：药后证缓，近一周关节冷痛未发作。续守前方炮附子改40g，再进6剂后，关节冷痛鲜少发作，偶作时症状亦轻，继续门诊加减调治，随访半年，病情控制良好，疗效满意。

按语：类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴。《素问·逆调论》首载“骨痹”，指出“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹”。《素问·痹论》又云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”故骨关节冷痛与肾阳不足寒自内生及外感风寒湿邪密切相关。

苏寅老师认为：本案患者，平素畏寒，因长期务农，涉水育苗，顶风感寒，正不敌邪，卫外不固，令寒湿入于筋骨经络，寒性收引凝滞，气血痹阻不行，日久湿瘀互结，发为痹证。今病逾三载，久痹伤阳，肾阳亏虚，阳虚不能温化水饮，令寒湿内生，留着筋骨关节，气血痹阻，不通则痛，故多关节冷痛；腰为肾之府，脊为督脉循行流注之部，督脉总督诸阳，与肾命息息相通，肾阳不足，失于温煦，故背脊冷痛；里阳亏虚，无以充卫阳，表亦不固，腠理不密，不耐风袭，肌疏汗出，故汗多、恶风寒；肾阳亏虚，阳气失展，不达肢体，故倦怠乏力；肾阳不足，火不生土，脾土失于温运，寒湿内生，纳化失常，故纳差且大便质稀而粘；结合舌脉，四诊合参，辨为肾阳亏虚、寒湿内盛之证。

吾师治以补肾助阳，温经除湿，缓急止痛；方拟麻黄细辛附子汤合芍药甘草附子汤合附子汤加减。方中麻黄、细辛解表散寒，桂枝辛温通阳，外合麻黄散在表之寒，内合附子除在里之寒，通达内外，此为麻黄附子细辛汤之意；附子配甘草，辛甘化阳，温经复阳，以固卫气；芍药量大，敛阴缓急，可防麻黄、细辛发散太过；与甘草相配，酸甘化阴，和营通血痹；芍药、甘草又可减附子之毒，此为芍药甘草附子汤之意。《伤寒论》304条：“少阴病…口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”以附子合黄芪、茯苓、薏苡仁、芍药系附子汤之意，补火助阳，散寒除湿；黄芪益气固表止汗，与鸡血藤相配，补气行血，舒筋活络；续断、杜仲补益肝肾、强筋壮骨；谷麦芽健脾开胃。诸药相配，共奏温壮元阳、缓急止痛，通利血脉之效。

二诊患者关节冷痛减轻，身困思睡，示药已中的，阳气仍不足，续守前方加炮附子用量以温阳祛寒，温煦肢体。三诊时患者仍有关节疼痛，但发作次数减少，守前方继续加大炮附子量，并加菟丝子、五加皮补肾祛湿，强筋壮骨。四诊药后诸症皆缓，继续巩固，增炮附子量至40g，重用炮附子补火助阳、散寒除湿。药后关节冷痛鲜少发作，偶发时症状亦轻，坚持门诊随访调治，病情控制良好，疗效满意。